専門外来のクリニックポリシー

１．気管支喘息（成人）

成人喘息の分野できゅうとく医院が最も心がけていることは「正確な診断」です。

もともと気管支喘息そのものが、心理的な要因とか身体的な要因、アレルギー、気道過敏性などの因子が複雑に絡み合った疾患なのですが、成人喘息になると気道のリモデリングのような喘息性の慢性変化に他の呼吸器疾患なども併発して病像がさらに複雑になることも珍しくありません。

気道のリモデリング以外にも、咳喘息、アトピー性咳嗽、肺気腫（COPD）や慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎、副鼻腔気管支症候群、過敏性肺炎、好酸球性肺炎、アレルギー性肺アスペルギルス症などや、逆流性食道炎、心因性呼吸困難、過呼吸症候群などの疾患が関わってくることは成人喘息ではよくあることなのです。

これらの疾患が重なりあって複雑化した喘息では、たとえ息苦しさが発生したとしても「その息苦しさの全てが間違いなく喘息（＝喘息発作）によって引き起こされている」という保証はありません。「喘息もあるにはあるがそれは大して悪さをしておらず、他の合併症が息苦しさを引き起こしている」という可能性も十分にあり得るのです。そしてこのような場合には、喘息の治療をどれだけ頑張っても発作（息苦しさ）は改善しにくいことになります。

成人喘息においては「患者さんが訴える息苦しさのどこまでが喘息によるものか？」を分析して正確な診断を下さなければ適切な治療は行えません。そして「喘息の正確な診断」のために最も必要なものは十分な病状分析（病歴調査）であり、レントゲンとか呼吸機能検査などではありません。これらの検査は喘息の「慢性化の判定」には有用で欠かせませんが、喘息の「診断の時点」においては補助的なものに過ぎないのです。

身体面の検査によって「この患者さんには気道のリモデリングと肺気腫があり、気管支拡張症も疑われる」などというところまで幾つかの呼吸器病変を見つけ出すことができたとしても、その結果だけでは「息苦しさを引き起こしているのはこの病変だ」と見極めることはできないのです。

喘息の病歴調査では「どのような状況でどのように苦しくなったのか？」という過去の症状を時系列に沿ってそれこそ徹底的に、「重箱の隅をつつくような細かさ」で聞き取ります。

症状を詳しく聞き取ることによって、「その苦しさは喘息の典型的な症状であり喘息以外では起こり得ない」とか「その症状なら喘息と考えてもおかしくはない」とか「その症状は喘息では絶対に起こらない」、「その症状は状況によっては喘息以外でも起こりうるから条件を変えた検査が必要」などと症状が整理できていきます。

条件を変えた検査の一つとして「診断的治療」というものもあります。AかB かの診断が付けきれない時に（そして症状に緊急性がない時に）、あえて「Aには効くがBには効かない薬」を処方してその効果を見るのです。その薬が効けば診断はAですし、効かなければBということになります。「薬が効かない」という一見好ましくない結果であってもそれなりに意味のある「病歴」になり得るのです。

このようにして症状を整理していくことによって、「あなたの喘息は極めて軽症でアレルギーもわずかですから、吸入ステロイドは使わなくても鍛練だけでよくなるはずです」とか「喘息もあるにはありますがそれによる息苦しさは全体の2割ほどで、苦しさの8割は肺気腫によるものですから喘息よりも肺気腫の治療を主にしましょう」とか「過去の症状からはあなたの症状は喘息ではなく今まで喘息になったこともないようです」などとの「正確な診断」が下せるようになります。

そして治療が必要な喘息であると診断された場合には、聞き取った病歴に合わせて、その患者さんに最も適した治療計画を立て、「あなたの喘息はこうすれば治せます」という方針を設定します。病歴が詳しく聞き取れているほど効果的で精密な治療方針を立てることができます。逆にいえば病歴が曖昧であるほど精密な治療方針は立てにくくなります。このように病歴調査は手間はかかりますが極めて重要な作業なのです。

約30年前に吸入ステロイド療法が始まるまでは、深刻な副作用が強い全身性のステロイドを少しでも減量できるように、詳細な病歴をとって診断の精度を高めることは喘息専門医の常識だったのですが、平成12年頃から喘息は「治す」よりも吸入ステロイドで「コントロールする」治療が一般的になってしまいました。

吸入ステロイドは全身性のステロイドのような深刻な副作用はありませんから喘息専門医ではなくても容易に処方できますし、それなりの効果もあります。そのためもあってか治療前の詳細な病歴調査は段々と行われなくなってしまい、現在では喘息専門医と呼ばれる立場であっても詳細な病歴調査を行うだけの経験を積んだ医師は少なくなってしまいました。

その結果、正確に診断されずに不必要なまたは過剰な喘息治療が行われることも増えてきています。きゅうとく医院ではこのようなことが起こらないように「正確な診断」を行うことをクリニックポリシーとしています。

２．小児喘息　　

小児喘息の分野できゅうとく医院が重要視していることは、まず第1には成人喘息と同様に「正確な診断」です。そのためには成人喘息と同じように詳細な病歴調査を行います。　

2番目の重要視ポイントは治療開始時の年齢に応じて治療のゴールの目安を設定することです。きゅうとく医院では乳幼児の喘息は小学校入学までに、小学校低学年の喘息は10歳までに、小学校高学年から中学生までの喘息は遅くとも15歳までに治しきることを目標としています。昭和30年代までは「小児喘息は入学すれば治っていくからおねしょみたいなもんだ」とも言われていました。

小児喘息には治りやすい（＝治しやすい）「節目の年齢」があるのです。この節目の年齢と患者さんの状態に合わせた治療方針を設定して実行することにより、重症な小児喘息でも「朝日に消える朝霧のように治ってしまう」ことも珍しくありません（ぜんそくジャーナル142号「Y君のお母さん」なども参考にして下さい）。

また小児喘息は、年齢が小さくてアレルギーも含めた「喘息体質」が出来上がる前ほど治しやすく、成人後の再発も少ないことがわかっていますし、小学校まで持ち越してしまうと自然治癒しにくくなることもわかっています。以上のような理由できゅうとく医院では治療のゴールの年齢を設定して「小児喘息を長引かせずに治しきる」ことを目標にしています。

3番目のポイントは「小児喘息を心理化（心因化）させない」ことです。喘息が心理化すると、季節の変わり目とか天候の変化などの「自然の変化」ではなく、兄弟が生まれたとか、入園・入学・行事の前後、週末などの「人間が決めたスケジュールによる気分の変化」がきっかけになって発作が引き起こされるようになります。自然の変化の影響が一過性であるのに対し、気分の変化の影響は継続することも珍しくありません。

ですからこの「気分の変化（＝心因）」が続く限り発作が治まらないということも起こり得ます。

そして心因による発作ではステロイドを含めた発作止めの薬が効きにくくなることが多いので、喘息そのものも「発作が治まらずに薬も効かない」という形になり重症化します。

心因化した小児喘息は思春期以降に重症難治化しやすく、成人後まで持ち越す可能性が高まることも分かっています。このような理由できゅうとく医院では「小児喘息を絶対に心理化させない」こともポリシーとしています。ただ「心理化による悪化」という現象は、裏を返せば「心因への対応がうまく行われれば小児喘息を大きく改善させることもできる」ことを示しているともいえます。

きゅうとく医院が最も専門としている分野の一つがこの「小児喘息の心因への対応（心理療法）」です。私たちの調査では、心因への対応を行うことにより88.2％までの患者さんで吸入ステロイドが中止できましたし、気道の慢性炎症の指標である「呼気一酸化窒素（FeNO）」が有意に低下する（改善する）こともわかっています。

３．心療内科

心療内科の「治療の3本柱」は「自律訓練法・交流分析・認知行動療法」ですが、その他にもいろいろな治療法があって、さまざまな医療機関で独自の形の治療が行われているのが現状です。

　きゅうとく医院の心療内科は、昭和30年代に名古屋大学医学部小児科アレルギークリニックで始められた、重症難治性小児喘息の心理療法を源流としています。当時は小児の重症難治性喘息は深刻な社会問題にもなっていましたが、研究を進めていく内に小児喘息を重症化させる一番の要因は「不安」であることがわかってきました。

全身性のステロイド剤も効果がない重症喘息児であっても、「入院させて発作の不安を取り除き、生き生きとした意欲的で健全な生活を送らせることができれば、発作止めの薬を入院当日からすべて中止しても入院当日に56.9％、1週間後には84.3％までの患児で発作が消失する」ことが判明し、同様にステロイドも効果がない重症喘息児に対し、「発作止めの薬をすべて中止して抗不安薬（クロルジアゼポキシド）だけを単独で投与したところ、10％の患児は症状が完全に消失、58％は呼吸困難が消失、不変32％だった」との事実も認められました。

これらの結果から、心因も関与した重症小児喘息では「不安のコントロール（＝心理療法）がステロイド剤よりもはるかに効果がある」ことが明らかになったのです。

そして昭和38年にアレルギークリニックの責任者であった久徳重盛によって、従来の喘息治療に心理療法も併せ行う「気管支喘息の総合根本療法」が提唱されました。その後この治療法は久徳により昭和47年からは愛知医科大学小児科（教授）で、昭和54年から久徳クリニック（院長）、令和2年からはきゅうとく医院で久徳重和によって継続して行われています。

総合根本療法の中核をなす治療法が「生活療法」です。

生活療法では心身両面でのたくましさを伸ばすための「健全生活の励行」が基本になります。そして心理面での「健全生活の励行」は、患者さんの心理的なたくましさを伸ばして、「思い通りではなくてもうまくいかせることができる」、「困っても悩まずに工夫して乗り越える」ようなたくましい「生きる姿勢」を培うことを最大の目標としています。

心理的なたくましさは、小児喘息では「不安をコントロールして発作を改善させる」ことに効果を発揮したのですが、この不安をコントロールする力は、「人生において日常生活内での様々なストレスに対応し、不安をコントロールしながらうつにもならずたくましく現実的に生きていく」という生きる姿勢を作りあげるための基礎になる極めて大切な力でもあったのです。

このような理由で生活療法は、喘息だけではなく不登校とか成人後の適応障害や新型うつ、社会不安障害、ひきこもりなどのさまざまなメンタル不調の改善にも効果を発揮することが明らかになりました。きゅうとく医院の心療内科では、この生活療法によって患者さんご自身が自分自身の生きる姿勢を変換して「思い通りでなくてもたくましくのびのびと生きていける」ようになることを目指した治療を行っています。

４．医師が薬・言葉が薬

生活療法は心療内科の治療技法である「認知行動療法」を応用発展させた治療法といえます。そして生活療法を実行するうえで医師が行う最も大切な仕事は薬を出すことではありません。

一人一人の患者さんに対して「あなたの喘息はこうすればよくなる」とか「子供さんの不登校はこうすればよくなります」などという「健全生活の目標設定」とか「改善のための全体の筋道」などについて説明することが医師が行う最も大切な仕事なのです。生活療法が良好に実施できれば心身の不安定な状態は自然に改善し、症状も自然に治まっていきます。

生活療法は患者さんの「自然治癒能力」を引き出す治療法とも言えますから、その方向性と実行法を説明する「医師の言葉」が症状改善のための薬ともいえます。きゅうとく医院の専門外来では「医師が薬・言葉が薬」なのです。