精神科と心療内科の違いについて

１．精神科と心療内科の基本的な違い

精神科は古い歴史がある診療科です。ヨーロッパでは17世紀には国立や王立の精神病院が建設され「精神疾患の治療」が行われていました。日本では1900年に精神病者看護法、1919年に精神病院法などが制定され近代的な治療と研究が始まっています。　
心療内科は戦後になって元聖路加国際病院名誉院長の日野原重明先生とか九州大学初代心療内科教授の池見酉次郎先生などによって国内に紹介されました。そして昭和38年に国内で初めての心療内科講座が九州大学に開設され、池見先生が初代教授に就任されています。心療内科は「心も診察して体の病気を治療する内科」という意味です。　
このように精神科と心療内科はその基本的な成り立ちも治療対象も異なる医学体系なのですが、最近では両者の区別がなんだか曖昧になってしまっています。ここでは精神科と心療内科の違いについてごく基本的な部分から説明します。

２．精神科の成り立ちと基本的な治療姿勢

精神科の成り立ちは主に統合失調症などの「精神疾患」の治療から始まっています。統合失調症などの疾患は生まれつきの素因も関わった「脳という臓器そのものの異常」が原因であり、正常な精神活動が困難に陥り生活が破綻したり自傷他害の危険が現れたりします。遺伝的な要素が強く周囲からのストレスとは無関係に発症し有効な治療法もなかったので、20世紀中ごろまでの治療は主に静養のための入院が中心でした。そのため入院しても改善しない重症例の治療は困難を極めていました。

17～18世紀ごろの精神科治療の歴史を調べてみますと、「閉鎖病棟で鎖につながれた患者の開放」とか「精神傷害者の人道的処遇を提唱」、「精神障害者の入院環境を改善する法律が施行された」などの文言が数多く認められます。当時は鎖につながれて非人道的に扱われ廃人のようになっていく患者さんも珍しくはありませんでした。そして近代医学が発達した20世紀になっても、ロボトミー手術などの今となっては人道的とは言えないような治療も行われていたのです。

しかし1952年に画期的な治療法が現れました。向精神薬であるクロルプロマジンが開発されたのです。この薬は初めての「脳という臓器そのものの異常」を改善させる薬でその効果は劇的・画期的でした。それ以降向精神薬の研究は精力的に進められ次々に新しい薬が開発されています。現在でもその研究は絶えることなく続けられています。　
クロルプロマジン以降の向精神薬の華々しい進歩により精神科治療の在り方も大きく変わりました。それまでの「静養と入院（隔離）」を主とした治療に代わって「次々に開発される向精神薬を使って精神症状をコントロールして患者さんを社会に戻す治療」が精神医学の主流になってきたのです。この立場に立った精神医学を「生物学的精神医学」と呼びます。

生物学的精神医学では「薬を使って患者さんの思考と感情と行動を安定させる」ことが治療の主体ですから、現実的には「脳という臓器を治療対象とした身体医学」ということもできます。そしてこの医学は廃人同様の人生を余儀なくさせられていた患者さんたちを絶望から救い上げてきましたから、人類にとってなくてはならない医学といえます。
あとで述べる心療内科の治療のように「生きる姿勢の調整」を試みる精神医学は（ここでは物すごく簡単にまとめてしまいます）「精神医学的精神医学」と呼ばれ、フロイト博士の精神分析などに始まる長い歴史があるのですが、現在の精神医学の主流は「生物学的精神医学」であり「精神医学的精神医学」は主流ではなくなってきているようです。

３．心療内科の成り立ちと基本的な治療姿勢

心療内科は冒頭でも説明したように「心理療法も行う内科」が成り立ちです。基本的に「内科」なのですから、その治療対象は原則として「体の病気（身体疾患）」になります。
たとえばヒポクラテスが「喘息になったら怒りを鎮めよ」と語ったように、体の病気であっても背景に心の問題が関わるものも少なくありません。そのような病気は「心身症」と呼ばれます。心身症の定義は「身体疾患の中でその発症や経過に心理社会的な因子が密接に関与するもの。他の精神障害に伴う身体症状は除外する」とされていますが、同じ心身症でも心の関わり方には強弱があります。

気管支喘息、咳喘息、アトピー性皮膚炎、慢性蕁麻疹、高血圧、不整脈、起立性調節障害、胃潰瘍、急性胃粘膜症候群、過敏性腸症候群、突発性難聴、メニエル病、めまい、心因性発熱、慢性疼痛などは心の問題が強く関わる心身症とみなされています。ですからこれらの疾患では心の問題に踏み込むことにより劇的に改善して根治に向かうことも珍しくありません。例えば気管支喘息では心理療法によってステロイドを中止できることがわかっています。プラトンは「心の面を忘れて体の病気を治せるものでなく、医者たちが人の全体を無視しているために、治すすべを知らない病気が多い」と述べていますが、心身症はまさにこの言葉に当てはまる病気といえます。

心身症の背景にある心の問題は精神疾患の「特にきっかけもなく自然に湧き出してくる不安や妄想」などとは異なります。心身症では、「本人にとってはっきりと自覚されるストレス」がほぼ必ず存在しています。それは、疾病・貧困・災害・犯罪・戦争などの「生存を脅かす深刻な脅威」の場合もありますが、それほど深刻ではない「日常生活内でしばしば遭遇する人間関係の軋轢」でも心因になり得ます。心身症の患者さんはこれらの「生活の中での様々な出来事による心理的な負担」に反応して身体症状の原因になる「心因（ストレス）」を作り上げてしまうような「自我」が備っているといえるのです。　

自我とは「その人が毎日の暮らしの中で物事をどう考え、どんな気持ちになりどんな行動をするか」という、人それぞれの「思考と感情と行動のありよう」の全体であり、その人の性格や人柄、ひいては「生きる姿勢」の基盤になるものです。
この自我は「幼少期からの身の周りの人たちとの関わり」を通して発達していきます。そして15歳ごろまでの「自我が確立されていく時期での生活体験」を通してその人の「思考のありよう」も確立されていくことになります。その結果としてその人固有の傾向性を持った物事の考え方や捉え方ができ上がっていくのです。この「固有性を持った思考の傾向性」がその人の性格であり個性でもあるのですが、思考面での生活習慣という意味合いで「思考習慣」とも呼ばれます。

この思考習慣ができ上がった後には、「毎日の生活の中で物事をどのように考えるか」ということをこの思考習慣が自動的に設定してその人独自の「物事の捉え方（思考）」を司るようになります。この自動的な思考の働きは「自動思考」とも呼ばれます。
自動思考の下では物事ついての判断が「私はいつも無意識に、躊躇なく、当たり前のように、ごく自然に、こう考えてしまう。私はいつもこうなのよね」とか「あなたはいつもそう考えるのよね」という形になることが普通になります。これが「思考が習慣化」されたということなのですが、これは決して悪いことではありません。「思考の習慣化」という現象は「脳を働かせるうえでの省力化」でもあるからです。

ただし「思考が習慣化」するということはそれに続く「感情と行動」も習慣化することになります。ですから最初の思考が不健全な場合には必然的に感情も行動も不健全なものになり、自我状態そのものが不健全になって心身症の原因となる「心因」を作り出してしまいます。健全な思考習慣は健康を増進しますが、不健全な思考習慣は心身症の原因にもなり得るのです。
マザー・テレサさんの有名な言葉に「思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。行動に気をつけなさい、それはいつか習慣になるから。習慣に気をつけなさい、それはいつか性格になるから。性格に気をつけなさい、それはいつか運命になるから」というものがありますが、最後の「運命」を「心身症」に置き換えればこの言葉はまさに心身症の本質を表した言葉ということになります。

この心因のもとになる「思考と感情と行動＝自我状態」を調整して心因の改善を図り、薬（身体医学）では改善しなかった患者さんの身体症状を取り除き薬も減量もしくは中止することを目指すのが最も正統的な心療内科の治療姿勢です。
心療内科の治療技法にはきわめて多くの種類がありますが、「自律訓練法(AT)・交流分析(TA)・認知行動療法(CBT)」が心療内科の「治療の三本柱」とされています。認知行動療法は「思考」の治療に有効であり、交流分析は「感情」のコントロールに効果を発揮します。自立訓練法は「行動」の改善に効果があります。

この三本柱を用いて、自我状態の中の「感情」を調整して心身症（身体症状）の改善を図る医学が心療内科のもともとの成り立ちなのですが、すでにお話ししたように「自我状態」には患者さんの「行動」も含まれています。
ですから患者さんの「行動習慣が健全になる」ように患者さんの自我状態を調整することができれば、不登校・ひきこもり・適応障害・新型うつ・パーソナリティ障害・職場ストレスによるメンタル不調・発達障害の二次障害などの問題を改善させることも可能になります。特に認知行動療法がこれらの問題の解決に有効であることは近年よく知られるようになってきました。
このような形で現在の心療内科は心身症だけではなく不登校や新型うつなどの問題にも対応できる医学に進化してきています。

４．精神科と心療内科の区別が曖昧になった理由　

冒頭でもお話ししましたように最近では精神科と心療内科の区別が曖昧になってきています。その原因は昭和50年代から問題化してきた不登校や新型うつ（逃避型抑うつ・退却神経症・ディスチミア親和型うつ病）などの増加にあると私たちは考えています。

現在ではこれらの問題は「自我の確立の不十分さが行動にまで影響を表している」ということがわかってきて（発達障害やいじめによる不登校などは除きます）、治療には「認知行動療法が有効」とされています。ですから本来は心療内科で診察するべきものであったのですが、昭和50年頃の心療内科は九州大学を中心に研究が始まって10年ほどしか経っておらず、不登校や新型うつのような心の問題に対応するだけの地力がついていなかったのです。また「心療内科の治療対象は身体疾患」という認識から「不登校のような行動の問題は専門外」という苦手意識が働いたことも否めません。
その中でも久徳クリニックは喘息を通しての「たくましさの診察」を専門としていましたから、昭和54年の開院当初から不登校の治療も積極的に行い良好な治療成績を残していました。しかしこれは当時の心療内科の常識からは極めて例外的な事例でした。

不登校や新型うつの患者さんは昭和60年ごろから増加の一途をたどり精神科を受診する患者さんも増加しました。それでもこれらの問題はもともと精神疾患ではありませんから、患者さん側にも「精神科に行ってよいものだろうか？」とか「精神科を受診するのは（世間体からも）気が引ける」という気持ちが出てきてもおかしくはありません。
そのような事情もあってか、昭和の終わりごろから精神科の医師が開業する際に「受診の敷居を低くする目的で専門外の心療内科を標榜する（看板に掲示する）」ことが一般的になってきました。平成22年に出版された「日本心身医学会50年史」では「精神科に関しては最近多くの医師が心身医学会に参加した経験もないまま開業に際してメンタルクリニックや心療内科を標榜し・・・」と苦言が呈されています。すでにお話ししたように精神科と心療内科はその成り立ちも対象疾患も全く異なる医学体系なのですが、それを強引に「くっつけて」しまったのはメンタルクリニックの経営対策という全く医学の立場から離れた次元で始められたことだったのです。

その結果として現在では、「精神科・心療内科」を標榜していても精神科の治療しか行わないメンタルクリニックが一般的になってしまいました。こうなりますと患者さん自身は心療内科に通院しているつもりでいても実際には精神科の治療しか受けていないということも起こり得ます。この状況を客観的に見れば「心療内科と思いこんで精神科の治療を受けている」ことになりますから、患者さんには「精神科でも心療内科でも治療内容は同じ」と受け止められてもおかしくありません。このような受け止め方の蓄積が現在の精神科と心療内科の区別の曖昧さを生み出してしまったと考えられます。

５．違いは「標榜科（看板）」よりも「治療姿勢」で判断できます。

精神科出身の医師には心療内科専門医はほとんどいません。それは心療内科専門医の資格取得のハードルの高さがあります。心療内科専門医の資格を取るためには、「内科領域などの専門医の資格を既に持っている」ことが条件になっているからです。このハードルの高さのために心療内科系の学会認定専門医でも令和5年の時点で約550名しか認定されていません。
精神科出身で内科領域の専門医の資格も取得している医師は更に少なくなりますから、必然的に精神科出身の心療内科専門医は極めて少数です。ですからいくつものメンタルクリニックのホームページを検索したとしても心療内科専門医を見つけ出すことは相当に困難になります。

とはいうものの、心療内科専門医の資格はなくても正統的な心療内科の治療または精神医学的精神医学の治療を行っている先生方も少なくはありません。このような医師を見つけ出すためには、看板やホームページの情報はあまり参考になりません。最も参考になるのは「治療姿勢の確認」になります（ただしこれは一度は受診してみないとわからないかもしれません）。　
精神科（生物学的）と心療内科の治療姿勢の一番の違いは薬の使い方にあります。もともと心療内科は「薬では解決しない心身症に対して、自我（生きる姿勢）を調整して身体症状を改善させ、患者さんを症状と薬から解放する」ことを目的として始まっています。ですから「薬の減量と中止」ということは心療内科では重要な治療目標の一つとして認識されているのです。

心療内科の基本的な治療姿勢について、きゅうとく医院ではおおむね次の①～⑥のように考えています。基本的にこの方針に沿った治療姿勢であれば「正統的な心療内科の治療」が行われているといえます。